Rejestracja poradnie Rejestracja Wybierz poradnię * Poradnia urazowo-ortopedyczna Poradnia chirurgiczna ogólna Poradnia preluksacyjna Rodzaj sprawy jaką chcesz załatwić * Umówienie wizyty Rezygnacja z wizyty Zmiana terminu wizyty Inna Czy dziecko urodziło się w naszym szpitalu przy ul. Kościuszki? * Tak Nie Imię i nazwisko matki * Pesel matki * Imię i nazwisko * Data urodzenia * Kod skierowania/dostępu * Pesel * Nr telefonu * Adres e-mail * Adres zamieszkania (kod pocztowy / miejscowość / ulica nr) * Termin umówionej wizyty * Treść * Zgody * Zapoznałem się z regulaminem korzystania z E-formularza do rejestracji Wyślij If you are human, leave this field blank.
